Dietoterapia in bolile cardiovasculare

Autori:Dr. Tomina Popescu, Dr. Maria Mota

Dieta in afectiunile cardiovasculare

Bolile cardiovasculare ucid mai multi oameni intr-un an decat urmatoarele sapte cauze de mortalitate adunate (American Heart Association, 1997). Cardiopatia ischemica cronica este cea mai frecventa cauza de mortalitate dintre toate afectiunile cardiovasculare, 50% dintre decesele de origine cardiaca fiind rezultatul acesteia. Se considera ca una din 9 femei si unul din 6 barbati cu varste cuprinse intre 45-64 ani sufera de o afectiune cardiaca. Dupa varsta de 65 de ani , una din 3 femei si unul din 8 barbati sunt afectati.
In ceea ce priveste infarctul miocardic acesta reprezinta principala cauza de mortalitate in general, Romania nefiind o exceptie. Mortalitatea de cauza cardiovasculara creste cu varsta si rasa, fiind cea mai ridicata la rasa negra, urmata apoi de rasa alba, pe ultimul loc aflandu-se asiaticii si hispanicii.
Vom incerca in continuare sa oferim cateva principii de alimentatie in principalele afectiuni cardiovasculare, cunoscandu-se faptul ca tarile care au impus o schimbare in stilul de viata al populatiei (in special in alimentatie) au obtinut rezultate notabile in prevalenta maladiilor cardiovasculare.

Dieta in ateroscleroza

Ateroscleroza reprezinta principala cauza a cardiopatiei ischemice cronice. Este o boala lenta, progresiva, care debuteaza inca din copilarie si evolueaza pe parcursul mai multor decenii. Acest proces implica modificari structurale si compozitionale in interiorul membranei intime a arterelor mari, ducand in timp la infarct miocardic, accident vascular cerebral sau gangrene la nivelul extremitatilor. Arterele cel mai des afectate sunt: aorta abdominala, arterele coronare si cerebrale. Leziunile dezvoltate la aceste nivele sunt rezultatul mai multor procese:
- proliferarea celulelor musculare netede, a macrofagelor si limfocitelor;
- formarea de celule musculare netede unite intr-o matrice de legatura;
- acumularea de lipide si colesterol in acesta matrice [1].
Depozitele de lipide impreuna cu produsii de degradare celulara, calciu si fibrina poarta denumirea de placa de aterom. Acesta placa se formeaza ca raspuns la injuriile endoteliului vascular. Intre factorii care pot produce injurii endoteliale putem aminti: hipercolesterolemia, LDL mici si dense, hipertensiunea, fumatul, diabetul, obezitatea, homocisteina, dietele bogate in colesterol sau grasimi saturate..
Exista cinci faze ale aterogenezei. Faza 1 este asimptomatica si deseori observata la tinerii sub 30 de ani, constand in acumularea de lipide in macrofage si celulele musculare netede. Ea se poate opri aici sau poate avansa spre faza 2, caracterizata prin formarea unei placi cu continut bogat in lipide, predispusa la ruptura. Prin aceasta instabilitate caracteristica fazei 2 se poate produce avansarea catre faza 3, faza complicatiilor acute, cu ruptura si formare de trombusi nonocluzivi, sau catre faza 4, cu formare de trombusi ocluzivi, faze exprimate clinic prin infarctul miocardic sau moartea subita. Faza 5, faza fibrotica sau ocluziva, are aceleasi manifestari clinice.
Influentand factorii de risc dintr-o faza cat mai precoce, putem preveni manifestarile clinice acute. Dupa formare, placa de aterom are o evolutie care nu este nici liniara si nici previzibila, leziunile putand aparea chiar la artere considerate "normale" la angiografie cu cateva luni inainte[2].
Factorii care determina aparitia aterosclerozei nu sunt inca in totalitate cunoscuti, dar, din punct de vedere al influentarii lor prin dieta se impart in factori dietoinfluentabili si factori dietoneinfluentabili[3].
Factorii dietoneinfluentabili sunt: cresterea concentratiei unor factori procoagulanti, cresterea homocisteinei, diverse boli inflamatorii arteriale, scaderea duritatii apei potabile. Factorii dietoinfluentabili, mai importanti din punct de vedere al posibilitatilor de preventie, sunt: hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat, hiperinsulinemia, consumul excesiv de alcool (= 60 gr alcool /zi).
Obiectivul principal al dietei in ateroscleroza il constituie indepartarea sau diminuarea potentialului aterogen al factorilor de risc dietoinfluentabili.

Principii de alimentatie

Regimul alimentar va fi:

• normocaloric sau hipocaloric in situatia in care pacientul este supraponderal sau obez, normalizarea greutatii fiind una din componentele esentiale ale tratamentului.
• hipolipidic sau normolipidic cu limitarea grasimilor de origine animala in favoarea celor de origine vegetala.
• hipocolesterolemiant, cu un aport de colesterol sub 300mg zilnic.
• normoglucidic, cu preferinta pentru glucidele cu absorbtie lenta in defavoarea celor concentrate si cu absorbtie rapida (se va tine cont de existenta sau nu a asocierii diabetului zaharat).
• normoproteic.
• normosodat sau hiposodat in functie de valoarea tensiunii arteriale.

Regimul trebuie sa tina cont de prezenta unor stari fiziologice speciale (sarcina, lactatie, profesii cu solicitare fizica intensa), de coexistenta altor afectiuni. Meniurile trebuie sa fie individualizate in functie de preferintele culinare, sa evite monotonia, sa nu creeze senzatia de pedeapsa (avand in vedere ca este o dieta "a la longue")
Mesele vor fi fragmentate in trei mese principale si doua gustari, administrarea unor cantitati mai mici de alimente producand cresteri insulinemice mai mici, cu raspuns lipemic mai scazut (scaderea LDL colesterolului).
In privinta gastrotehniei, se vor evita prajelile, rantasurile, alimentele conservate, adausul de sare in exces. Se va prefera fierberea, coacerea, inabusirea. Vor fi consumate cat mai multe cruditati. Uleiurile vor fi adaugate la finalul prepararii alimentalor, pentru a-si pastra toate calitatile nutritive.
Vom incerca in continuare sa detaliem fiecare din factorii alimentari care intervin in procesul aterosclerozei.

Proteinele

Vor reprezenta 12-13% din ratia calorica zilnica. Se vor prefera proteinele de origine vegetala fata de cele animale care aduc si supliment de lipide. O atentie sporita trebuie acordata lactalbuminei si cazeinei cu proprietati hipercolesterolemiante marcate, in special cele din produsele lactate, mai putin cele din carne si neinsemnate cele din ou. De asemenea amintim aici proprietatile deosebite ale proteinelor din soia, un produs cu o conotatie trista la noi in tara, dar foarte apreciat in America si Asia. Soia are un puternic efect hipocolesterolemiant, chiar in cazul adaugarii de colesterol la dieta. Consumata in cantitate de peste 50 grame pe zi, soia se pare ca ajuta la prevenirea bolii canceroase (asiaticii au cea mai mica incidenta a cancerului). Datorita structurii sale si gustului foarte asemanator cu carnea este recomandat consumul ei zilnic.

Glucidele

Se vor consuma in procent de 55-60% din ratia calorica zilnic. Se prefera glucidele din surse naturale, carbohidratii complecsi ( amidonul reduce lipidele circulante). Se recomanda pentru consumul zilnic cerealele si leguminoasele, cu indice glicemic mic, care nu cresc insulinemia foarte mult (hiperinsulinemia fiind factor de risc aterogen). Zaharul si produsele zaharoase vor reprezenta maxim 5% din glucide, acestea fiind surse glucidice "goale", fara alte principii nutritive, dar in schimb cu o puternica actiune hiperlipemianta.
Fibrele alimentare vor fi consumate in cantitate de 30-35gr/ zi, provenind din fructe, vegetale, cereale integrale. Se vor prefera fibrele alimentare solubile, ce formeaza "geluri" in intestin, reducand astfel rata de absorbtie a principiilor nutritive si prelungind, de asemenea, timpul de golire gastrica, cu reducerea glicemiei postprandiale. Consumul de fibre alimentare solubile asigura scaderea colesterolului seric total si a LDL colesterolului. Media scaderii LDL colesterolului a fost de 14% pentru cei cu hipercolesterolemie si de 10% pentru cei cu colesterol normal in cazul adaugarii fibrelor alimentare solubile la o dieta hipocolesterolemianta[4].
Mecanismele prin care aceste fibre actioneaza sunt:
- legarea acizilor biliari, necesitand astfel colesterol pentru inlocuirea acestora si scazand astfel colesterolul seric.
- ele fermenteaza sub influenta bacteriilor intestinale, generand acetat, propionat, butirat, produsi ce inhiba sinteza de colesterol[1].
In ceea ce priveste fibrele alimentare insolubile, cum ar fi celuloza si lignina, ele nu influenteaza nivelul colesterolului seric, mentinand doar un tranzit intestinal normal.
Recomandam deci un consum de 30-35 g. fibre alimentare pe zi, din care aproximativ 6-10 g. fibre alimentare solubile, lucru usor de realizat in conditiile servirii a 4-5 portii de fructe si vegetale pe zi si a 5-6 portii de produse cerealiere.

Lipidele

Trebuie sa reprezinte 30% din ratia calorica zilnica, o dieta sanatoasa necesitand ca un procent de 10% sa fie reprezentat de acizi grasi saturati, 10% acizi grasi polinesaturati si 10% acizi grasi mononesaturati.

Acizi grasi saturati (SFA) - cresc colesterolul seric cu toate subfractiunile sale. Cei mai aterogenici dintre acestia sunt acidul miristic, acidul lauric si acidul palmitic.
Acidul miristic se gaseste in cantitati mari in unt, nuca de cocos si ulei de palmier, acidul lauric se gaseste in uleiul de palmier si in nuca de cocos iar acidul palmitic se gaseste in general in produsele de origine animala. Consumul excesiv al acestora este corelat cu progresia aterosclerozei. La persoanele care si-au restrictionat produsele bogate in acizi grasi saturati, s-a remarcat stabilizarea leziunilor de ateroscleroza.

Acizii grasi polinesaturati (PUFA) - se impart in omega 6 si omega 3.

PUFA omega 6 este reprezentat in principal de acidul linoleic. Sursa majora a acestor acizi se gaseste in uleiurile vegetale (ulei de porumb, de floarea soarelui, de arahide, de nuci). Cresterea ingestiei de PUFA omega 6 in cadrul dietei scade LDL colesterolul si creste HDL colesterolul. Totusi pentru scaderea colesterolului, eliminarea SFA este de doua ori mai eficienta decat cresterea ingestiei de PUFA omega 6[5].
Acizii grasi polinesaturati omega 3 reprezentati in principal de acidul eicosapentaenoic si docosahexanoic, se gasesc in cantitati mari in uleiul de peste, pestele albastru, macrou, heringi, sardine. Se pare ca acestia au proprietati antiaterogene remarcabile, nu atat prin actiune pe colesterolul seric total, cat pe nivelul trigliceridelor. Efectul lor este dependent atat de doza (cu cat sursa lor e mai concentrata si deci doza este mai mare, cu atat efectul este mai puternic), cat si de tipul de dislipidemie (efect mai puternic in tipurile IIb, III, IV, V) in care este crescut nivelul trigliceridelor. Acizii grasi omega 3 intervin si in alte puncte ale procesului de ateroscleroza. Ei sunt precursori ai prostaglandinelor care intervin in procesul de coagulare sanguina, lucru evidentiat la populatiile cu un consum crescut de omega 3 (si deci cu o incidenta scazuta a afectiunilor cardiovasculare), cum ar fi populatia eschimosa, care are un timp de sangerare crescut.
Ca o concluzie, se recomanda un consum de acizi grasi omega 3 de aproximativ 1,5 gr pe saptamana (corespunzand la un consum de alimente bogate in acesti acizi de 2-3 ori pe saptamana).

Acizi grasi mononesaturati - se impart in doua forme: forma cis si forma trans.
Acizii grasi mononesaturati forma cis (MUFA) - reprezentant principal acidul oleic. Se gasesc in principal in uleiul de masline, de arahide, de soia partial hidrogenat. O dieta bogata in MUFA scade nivelul seric al colesterolului si trigliceridelor; efectul pe HDL colesterol depinde de continutul total de grasimi al dietei respective. Cand ingestia de lipide si de MUFA este mare (cazul dietei mediteraneene), HDL colesterolul nu se modifica sau creste putin. In cazul unei diete sarace in lipide (sub 30% lipide), HDL colesterolul scade. Totusi, desi o dieta bogata in MUFA poate fi eficienta in scaderea colesterolului, ea trebuie folosita cu precautie datorita densitatii calorice mari a lipidelor, care poate produce cresteri in greutate (trebuie amintit ca dieta mediteraneana este foarte bogata si in fructe si legume).

Acizii grasi mononesaturati forma trans apar in cadrul procesului de hidrogenare, folosit pe scara larga in industria alimentara pentru solidificarea uleiurilor vegetale (ex. margarina). Cu cat margarina este de consistenta mai tare, cu atat procentul de acizi grasi forma trans este mai mare. Acizii grasi trans se mai gasesc si in produsele de patiserie din comert (in special in biscuiti), in produsele de origine animala si in cantitate mai mica in unt si grasimea din lapte.
Desi la inceputul anilor '60 se considera ca acizii grasi saturati cresc colesterolul seric intr-o mai mare masura decat acizii grasi trans, recomandand astfel consumul margarinei in defavoarea untului, studii mult mai recente (Katan & Mensink 1995)[6] au aratat contrariul. Aceste studii arata ca cresterea consumului de acizi grasi saturati creste LDL colesterolul fara sa afecteze HDL colesterolul, in timp ce cresterea consumului de acizi grasi forma trans creste LDL colesterolul si scade HDL colesterolul, fiind astfel mai intens aterogeni. Companiile producatoare de margarine au realizat in ultimul timp produse din care se extrag acizii grasi forma trans (margarine semisolide si lichide), dar in produsele de patiserie predomina inca grasimile vegetale hidrogenate.
Rezumand, trebuie redus consumul de margarine intens solidificate, produse de patiserie din comert, carne grasa; untul si smantana trebuie consumate cu moderatie.

Colesterolul

Consumul crescut de colesterol duce la cresterea colesterolului seric total si a LDL colesterolului, dar intr-un procent mai mic decat acizii grasi saturati. O crestere a colesterolului din dieta cu 25 mg duce la o crestere a colesterolului seric cu doar 1 mg %. Este de recomandat totusi scaderea colesterolului alimentar sub 300mg/zi (prin reducerea pana la excludere a consumului de oua, untura, slanina, crustacee, lapte integral, carne de porc, icre, viscere).
Alti factori alimentari implicati in procesul de ateroscleroza sunt: alcoolul, vitaminele, mineralele, cafeaua.

Alcoolul

Consumul excesiv de alcool creste trigliceridel si fractiunile 2 si 3 ale HDL Col[12].
Consumul moderat de alcool (in special vinul rosu) reduce tensiunea arteriala, LDL colesterolul, creste HDL colesterolul si reduce factorii coagularii. Prin consum moderat de alcool se intelege un consum de 10-30 gr alcool pur (etanol) pe zi. Cunoscandu-se continutul in alcool al diferitelor bauturi se pot calcula cantitatile permise din fiecare dintre acestea (continutul in alcool pur este de 40-50% pentru tuica, 40% pentru votca, 6-12% pentru bere, 10-12% pentru vin). Exista numeroase studii care arata ca mortalitatea coronariana la bautorii moderati este cu 20% mai mica decat la nebautori. De asemenea un studiu efectuat in localitatea Oakland (S.U.A.) pe o perioada de sapte ani arata ca protectia cardiovasculara la consumatorii de vin este cu 30-40% superioara fata de cea a consumatorilor de bauturi spirtoase.
In cadrul unui stil de viata sanatos se accepta(nu se recomanda), 1-2 pahare de vin sau bere pe zi sau 50ml de tarie pe zi. Trebuie amintite aici calitatile speciale ale vinului rosu bogat in polifenoli si resveratrol, un compus antifungic care se gaseste in coaja strugurelui, cu marcate proprietati antioxidante. Francezii, care sunt mari consumatori de vin rosu, au mortalitate cardiovasculara foarte scazuta, probabil si datorita acestui fapt.

Vitaminele

In patogenia aterosclerozei, LDL sunt la originea placii de aterom. Prin oxidare, LDL stimuleaza monocitele favorizand aderarea acestora la endoteliul vascular. LDL-ul oxidat este citotoxic si pentru celulele vasculare, stimuland eliberarea de enzime lizozomale in spatiul extracelular. In mod normal, endoteliul vascular previne aderarea leucocitelor, a plachetele precum si spasmul vascular prin eliberarea unui derivat denumit oxidul nitric. Oxidarea LDL colesterolului impiedica eliberarea oxidului nitric in arterele normale.
S-au efectuat numeroase studii pentru a stabili daca administrarea de antioxidanti cu blocarea consecutiva a oxidarii LDL colesterolului poate sa impiedice evolutia aterosclerozei. Concluzia la care s-a ajuns este ca unii antioxidanti pot sa limiteze expresia clinica a aterosclerozei prin stabilizarea placii de aterom si nu prin impiedicarea formarii de noi placi. Acesti produsi antioxidanti cresc rezistenta LDL colesterolului la oxidare si previn reducerea oxidului nitric. Dintre acesti antioxidanti cei mai importanti sunt vitamina E, vitamina C, vitamina A.
Vitamina E este cel mai puternic antioxidant natural, protejand membranele celulare si lipoproteinele, prevenind astfel cancerul si maladiile cardiovasculare. Sursele principale sunt reprezentate de uleiurile vegetale, iar actiunea ei este potentata de prezenta vitaminei C. Aportul zilnic recomandat este de 12 mg.
Vitamina C, de asemenea un antioxidant puternic este si un stimulator al imunitatii. Doza zilnica recomandata este de 60 mg/ zi. La fumatori este indicat un aport zilnic cu 20-40 mg mai mare. Sursele principale sunt reprezentate de cruditati (citrice, kiwi, patrunjel, afine etc. ) Vitamina C potenteaza actiunea vitaminei E, protejeaza membranele vasculare, participa la reglarea proceselor de schimb lipidic, reduce nivelul colesterolului seric, mareste activitatea lipoproteineinlipazei (reducand astfel trigliceridemia), are actiune anticancerigena.
Provitamina A (carotenoizii) pe langa actiunea de blocare a oxidarii LDL colesterolului are si a actiune puternic fotoprotectoare. Sursele principale sunt fructele si legumele. In doze mari, vitamina A favorizeaza peroxidarea si implicit aterogeneza. Se recomanda deci ca aportul sa se realizeze din surse naturale pentru a impiedica supradozarea.
Vitamina PP influenteza atat metabolismul colesterolului, cat si pe cel al trigliceridelor. Ea poate determina scaderi ale colesterolului prin scaderea sintezei hepatice a acestuia; de asemenea, reduce conversia lipoproteinelor cu densitate foarte mica in lipoproteine de densitate mica.
Suplimentarea pe scara larga a dietei cu antioxidante nu este la ora actuala posibila si probabil ca nici nu este indicata. Se prefera in schimb consumul alimentelor bogate in antioxidanti naturali (fructe, legume verzi).

Mineralele

Zincul are un puternic rol antioxidant si imunostimulant. Inhiba peroxidarea lipidica, reduce productia de radicali hidroxilati (OH). Consumul zilnic recomandat este de 8-12 mg. Sursele principale sunt scoicile, fructele de mare si carnea.
Seleniul face parte din structura mai multor enzime cu actiune antioxidanta. Aportul zilnic recomandat este de 70 mg / zi.
Magneziul impiedica peroxidarea lipidica. Aportul zilnic recomandat este de 400 mg. Sursele principale sunt ciocolata, cerealele, fructele uscate.
Calciul, in doza de 1,2 grame/zi are rol hipolipemiant: scade LDL-Col cu 4,4% si creste HDL-Col cu 4,1%[12].

Cafeaua

Consumata in cantitate de peste o ceasca pe zi, cafeaua creste cantitatea de homocisteina, avand astfel un efect proaterogen. Efectul este mai marcat la cafeaua preparata prin fierbere (cafea turceasca), decat la cea preparata prin metoda "la filtru". Probabil ca efectul ei proaterogen se datoreaza si faptului ca marii consumatori de cafea au o constelatie de alti factori de risc adaugati (de obicei sunt fumatori, sedentari, mari consumatori de grasimi animale etc)

Concluzii

Pentru ca alimentatia sa fie antiaterogena este necesar sa se respecte cateva principii generale, principii care trebuie aplicate cat mai devreme, daca e posibil inca din copilarie, prin masuri educationale precise. Ca recomandari generale, putem aminti:
- produse cerealiere in cantitate de 5-6 portii de zi, cu preferinta pentru painea neagra in loc de painea alba si cerealele integrale in loc de cerealele rafinate;
- fructe si legume 4-5 portii pe zi, cu preferinta pentru cruditati in loc de cele preparate, fructe intregi (cu coaja si seminte) in loc de sucuri de fructe. Consum zilnic de produse din gama mazare, fasole, cartofi;
- consum de uleiuri vegetale variate, adaugate la sfarsitul prepararii alimentelor sau in salate;
- consumul a 2-3 portii de peste pe saptamana;
- reducerea pana la eliminare a consumului de dulciuri concentrate, bauturi carbogazoase, lapte integral, margarina, untura, carne grasa, produse de patiserie din comert;
- eliminarea sarii in exces; consum recomandat de NaCl 4-6 gr/zi;
- bauturile alcoolice sa fie consumate cu moderatie, cu preferinta pentru vinul rosu;
- pastrarea unei greutati ideale in conformitate cu varsta si sexul;
- consum moderat de cafea; eliminarea fumatului.

Dieta in insuficienta cardiaca

Reprezinta un stadiu avansat al majoritatii bolilor cardiace. Cauza cea mai frecventa a insuficientei cardiace o reprezinta ateroscleroza. Daca inima, in ciuda afectarii sale, poate mentine o circulatie apropiata de normal, vorbim despre insuficienta cardiaca compensata. In acesta situatie este nevoie de o restrictie moderata de sare (2 gr/zi) si activitate fizica in limita simptomelor. In situatia in care cordul nu mai e capabil sa mentina irigatia tesuturilor periferice, vorbim despre insuficienta cardiaca decompensata sau congestiva, situatie in care este necesar repausul la pat cu reducerea aportului energetic. In ambele situatii alimentatia are un rol foarte important (fie un rol profilactic, de impiedicare a decompensarii cardiace, fie un rol curativ). Regimul alimentar va trebui sa asigure minimum de efort din partea inimii. Se vor prefera deci mesele mici si dese si se vor evita alimentele greu digerabile sau cele care au fost supuse unor pregatiri laborioase. Factorii de risc care produc insuficienta cardiaca sunt cardiopatia ischemica cronica, hipertensiunea, diabetul. Dieta de preventie a instalarii insuficientei cardiace va trebui deci sa actioneze asupra factorilor de risc mentionati (controlul tensiunii arteriale, al greutatii, dislipidemiei, un bun control glicemic in cazul diabetului).

Principii generale

Regimul alimentar va fi :
- normocaloric sau hipocaloric in cazul celor supraponderali sau obezi. Atingerea greutatii ideale va reprezenta o componenta esentiala a tratamentului. Scaderea in greutate reduce travaliul cardiac si scade nivelul lipidelor circulante precm si al tensiunii arteriale.
- hiposodat, iar in formele severe chiar desodat, cantitatea de sare permisa fiind in functie de existenta edemelor si a hipertensiunii.
- hipolipidic (vezi treapta I sau treapta II de dieta hipolipidica), in functie de dislipidemiile asociate.
- normoproteic sau hipoproteic, stiindu-se ca in general un regim bogat in proteine contine si o mare cantitate de sare. Se vor prefera proteinele cu valoare biologica inalta, proteinele vegetale.
- se va evalua aportul de lichide cand insuficienta cardiaca este decompensata
- evaluarea aportului de K se impune, mai ales la pacientii sub tratament cu diuretice, insuficienta renala etc.
Se va tine cont de asemenea de patologia asociata (diabet, afectare renala), dieta in insuficienta cardiaca fiind de fapt o dieta combinata.
Vor fi evitate alimentele care produc disconfort gastric, alimentele bogate in sodiu (varza, telina, spanac, leguminoase uscate, sfecla). Se evita de asemenea alimentele foarte reci sau foarte calde, alimentele ce contin substante stimulante (cafeina).
In insuficienta cardiaca medie, dieta hiposodata singura poate preveni edemele. In insuficienta cardiaca severa dieta va fi desodata si pacientii vor fi hraniti cu lingurita pentru a evita orice efort suplimentar (pana la reducerea edemelor si reluarea functiei cardiace).
Alimentele permise sunt:
- laptele degresat, urda, casul nesarat.
- carnea slaba, preferabil de peste, pasare sau vita in cantitate de 150-200 g. /zi de 2-3 ori pe saptamana, preparata prin fierbere, gratar sau la cuptor.
- 2-3 oua pe saptamana, numai in preparate alimentare.
- ocazional unt; zilnic uleiuri vegetale, adaugate crude in mancare, in cantitate depinzand de necesarul caloric.
- paine nesarata veche de 1 zi in raport cu necesarul caloric.
- legumele si fructele fierte (compoturi, soteuri, piureuri, sufleuri, budinci), sau in stare cruda.
- in locul sarii se vor prefera condimentele aromate (patrunjel, marar, tarhon, cimbru).
- acrirea alimentelor se va face cu zeama de lamaie.
- dulciurile sa fie preparate in casa, fara bicarbonat si fara sare, preferabil aluaturi uscate sau aluaturi de biscuiti, gelatine de fructe, peltele.
- bauturile permise: ceai de plante, suc de fructe si legume, lapte batut, lapte degresat, iaurt, cafea de orz; sunt contraindicate bauturile carbogazoase.
Pacientul va manca 4-5 mese pe zi, mesele vor fi servite intr-o atmosfera de calm. Se vor evita discutiile in timpul meselor, consumul de lichide in timpul meselor. Masa de seara se va servi cu 2-3 ore inainte de culcare.
Din cand in cand, (o data pe saptamana sau chiar mai des in cazul pacientilor supraponderali sau obezi), pacientul poate urma un asa zis regim de descarcare, alcatuit numai din fructe si legume pe parcursul unei zile.

Dieta in hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea arteriala este definita ca fiind valoarea presiunii arteriale sistolice = 140mm Hg si cea a presiunii arteriale diastolice = 90mm Hg. Valoarea optima a tensiunii arteriale este considerata < 120/80 mm Hg , cea normala < 130/85 mm Hg, iar pana la 140/90 mm Hg este definita valoarea "high-normal", care nu este incadrata ca fiind hipertensiune, dar reprezinta totusi o grupa cu risc cardiovascular crescut.
Presiunea arteriala crescuta produce un stress la nivelul vaselor de sange din organele tinta. Ea reprezinta un factor care precipita instalarea aterosclerozei si a complicatiilor acesteia, dar, pe de alta parte, este intretinuta la randul ei de existenta aterosclerozei. Cand diametrul vaselor de sange este scazut prin ateroscleroza, presiunea arteriala creste; invers, medicatia vasodilatatoare, crescand diametrul vaselor de sange, scade presiunea arteriala. Cu timpul, prin cresterea travaliului cardiac necesar pentru pomparea sangelui in periferie in ciuda unei rezistente vasculare crescute, se instaleaza hipertrofia ventriculara stanga si, in cele din urma, insuficienta cardiaca. Din aceste motive, este evindenta motivatia "coborarii" presiunii arteriale la un nivel cat mai apropiat de cel optim. O scadere cu 3mm Hg in tensiunea arteriala sistolica va scadea riscul de AVC cu 8% si pe cel de CIC cu 5% (National Joint Committee 1993).
Primele masuri care pot fi aplicate inca din stadiul de tensiune "High-normal" sunt cele de modificare a stilului de viata, acest lucru implicand schimbari importante si in dieta.
Cei mai importanti 4 factori legati de dieta si asupra carora modificarea stilului de viata are un impact foarte mare sunt: supraponderea, ingestia crescuta de sare, consumul de alcool si sedentarismul. Un studiu realizat de Stambler si col pe un lot de subiecti normotensivi, pe o perioada de 5 ani, a demonstrat ca la grupul la care s-a realizat o scadere ponderala de 5%, o modificare in aportul de lipide si sodiu (dieta recomandata de American Heart Association), o limitare a ingestiei de alcool (mai putin de 2 pahare / zi) si o crestere a activitatii fizice la 30 minute de 3 ori pe saptamana, incidenta hipertensiunii a fost de 8% fata de grupul de control, la care a fost de 19%[8].
Vom incerca sa detaliem fiecare din factorii care pot fi influentati prin dieta.

Supraponderea sau obezitatea

Greutatea corporala influenteaza in mare masura valoarea tensiunii arteriale. Un IMC = 27 este corelat cu cresterea tensiunii arteriale (National Joint Committee). Mult mai fidela in acest sens este obezitatea abdominala, prezenta ei semnificand o constelatie de alti factori de risc cardiovascular.
Cresterea in greutate realizata de-alungul vietii explica, de asemenea, tendinta tensiunii arteriale de a creste odata cu varsta. S-a observat ca in societatile umane in care populatia nu castiga ponderal pe masura avansarii in varsta, tensiunea arteriala ramane de obicei stabila dealungul vietii.
Este necesar deci, ca masura de preventie a hipertensiunii, un screening al obezitatii si supraponderii, realizat inca din perioada copilariei, si instituirea precoce de modificari in stilul de viata. Copiii trebuie incurajati sa participe la cat mai multe activitati sportive, sa-si limiteze aportul de produse gen fast-food, preferand in schimb fructele si legumele, sa-si controleze aportul de sare si lipide.

Ingestia crescuta de sare

Mai multe studii au demnostrat rolul etiologic al sarii in dezvoltarea HTA. Populatiile cu o ingestie de sare mai mica de 4,5 g / zi au o incidenta scazuta a hipertensiunii, si, de obicei, tensiunea arteriala la aceste populatii ramane stabila dealungul vietii. De asemenea, populatiile cu un aport de sare mai mare de 6g/zi au o incidenta mult mai mare a hipertensiunii si cu o tendinta crescatoare a acesteia odata cu inaintarea in varsta[9,14,15].
Daca rolul Na in aparitia hipertensiunii e foarte bine stabilit, nu la fel se poate spune despre rolul lui in tratamentul acesteia. Exista doua tipuri de indivizi: sodiu sensibili si sodiu rezistenti. Dieta hiposodata poate scadea moderat tensiunea la aproximativ 50% dintre hipertensivi. La acestia, reducerea ingestiei de Na la jumatate poate scadea presiunea sistolica cu 5 mm Hg si pe cea diastolica cu 4 mm Hg. (indivizi "sodiu sensibili"). La restul, valoarea TA nu se modifica semnificativ prin limitarea aportului de Na ("sodiu rezistenti").
Concluzionand, putem spune ca :
- evitarea sarii in exces este benefica pentru toti indivizii, chiar si pentru normotensivi;
- la cei cu risc de a dezvolta hipertensiune, recomandam un regim alimentar hiposodat si anume sa nu adauge sare in mancare, sa evite alimentele sarate excesiv;
- la cei hipertensivi dovediti, regimul hiposodat este obligatoriu, acesta aducand numai beneficii.

Alcoolul

Este demonstrat faptul ca un consum de alcool mai mare de 30 g alcool pur /zi duce la o crestere cu 3 mm Hg a presiunii arteriale. Este recomandat deci sa se evite consumul de alcool sau acesta sa nu depaseasca 30 g alcool/zi, valoare scazuta la jumatate in cazul femeilor sau a barbatilor slabi[14.15].

Alti factori alimentari

Potasiul - aportul acestuia in alimentatie este invers proportional cu valoarea tensiunii arteriale. Cu cat cantitatea de potasiu consumata e mai mare, cu atat valoarea presiunii arteriale este mai mica. Exista studii care arata ca dublarea cantitatii de potasiu in alimentatie scade presiunea diastolica intre 3-5 mm Hg, scazand astfel riscul de AVC[16].
Mecanismele prin care actioneaza potasiul sunt:
- reduce rezistenta vasculara periferica (prin vasodilatatie directa);
- favorizeaza eliminarea apei si a Na din organism;
- inhiba sistemul renina-angiotensina;
- scade tonusul adrenergic.
Cresterea aportului de K se poate realiza prin cresterea consumului de fructe si vegetale verzi. O alta posibilitate ar fi inlocuirea sarii din alimente cu o sare de potasiu, dar acest lucru necesita precautii speciale, in special referitoare la functia renala.
Calciul - s-a demonstrat, de asemenea, ca populatiile care consuma mai mult calciu au o prevalenta mai mica a hipertensiunii arteriale.

Totusi, adaugarea de Ca in alimentatie nu a produs scaderi semnificative in valoarea tensiunii arteriale. In situatia in care probele raman incerte, recomandam un aport zilnic de Ca de 1200mg/zi.
Magneziul - este un inhibator puternic al tonusului muscular neted, avand deci efect vasodilatator. Totusi, in studiile efectuate, suplimentarea dietei cu Mg nu a avut rezultatele scontate in ceea ce priveste valoarea tensiunii arteriale. Tendinta generala la ora actuala este de a recomanda suplimentele cu Mg pentru prevenirea HTA[12].
Lipidele - este demonstrat faptul ca un numar mai mic de vegetarieni au valori tensionale crescute comparativ cu cei care consuma carne, in conditiile unui aport de sare asemanator.
Acest lucru se datoreaza probabil dietei mai bogate in acizi grasi polinesaturati si mai sarace in grasimi saturate, caracteristica vegetarienilor. Acizii grasi polinesaturati sunt precursori ai prostaglandinelor, care intervin in eliminarea renala de sodiu precum si in tonusul vaselor de sange. Alti factori care pot sa intervina in valorile tensionale mai scazute ale vegetarienilor sunt reprezentati de aportul crescut de minerale, in special de potasiu.
Recomandam deci, pentru preventia hipertensiuni, o dieta corecta din punct de vedere al aportului de acizi grasi saturati, polinesaturati si mononesaturati (vezi ateroscleroza). In privinta hipertensiunii constituite, este recomandata dieta din dislipedemii treapta I, care aduce beneficiul de a controla si altii factori de risc cardiovascular.
In concluzie, o dieta bogata in fructe, legume, produse alimentare ecremate si saraca in colesterol, grasimi saturate si sare poate scadea tensiunea arteriala sistolica cu 6-11mmHg. Acest lucru a fost demonstrat de studiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) . Aceasta dieta se foloseste atat in prevenirea, cat si in tratamentul hipertensiunii.
Ca reguli generale, putem enumera:
- produse cerealiere - 5-6 portii/zi preferabil paine neagra sau intermediara, cereale integrale;
- legume - 4-5 portii/zi, in special cartofi, fasole, rosii, mazare, broccoli, morcovi - surse bogate in fibre alimentare, potasiu, magneziu;
- fructe - 4-5 portii/zi, cu aceleasi calitati ca si legumele;
- produse lactate degresate - 2-3 portii/zi (lapte degresat, iaurt degresat, branzeturi slabe) - sursa de calciu si proteine;
- carne - sub 2 portii/zi - preferabil carne de pui fara piele, peste slab, vita, preparata prin fierbere sau coacere, nu prin prajire.

Dieta in transplantul cardiac

Dieta in cazul transplantului cardiac trebuie sa parcurga 3 faze: pretransplant, posttransplant precoce si posttransplant tardiv.

Pretransplant :
- obtinerea unei greutati cat mai apropiate de greutatea ideala;
- o ingestie de Na de 2g/zi;
- un aport caloric de 30 kcal/kg corp/zi;
- un aport proteic de 1-1,2g/kg corp/zi;
- suplimentare de Ca si vitamina D pentru prevenirea osteopeniei.
Posttransplant precoce trebuie aplicate schemele de nutritie parenterala, care sa asigure aportul energetic crescut, caracteristic acestei perioade (prin hipercatabolism).
Posttransplant tardiv, este necesara dieta treapta a II-a din dislipidemii, cu un aport de sodiu de 2-4g/zi. Este foarte importanta mentinerea greutatii ideale, atat printr-un aport caloric adecvat, cat si prin activitati fizice.

Dieta in infarctul miocardic

Infarctul miocardic reprezinta expresia afectarii cardiace acute. In functie de forma clinica, pacientii trebuie sa pastreze un repaus la pat, care poate varia de la 14-15 zile la 3-4 saptamani (sau chiar mai mult). In ceea ce priveste dieta, obiectivul principal al acesteia este de a asigura odihna cordului, ajutand astfel la refacerea rezervelor functionale miocardice. Sunt necesare deci urmatoarele modificari in regimul alimentar:
- hipocaloric, cel putin in primele saptamani, chiar si la pacientii fara obezitate, pentru evitarea travaliului cardiac inutil;
- alimentele vor fi impartite in 4-5 mese mici din aceleasi considerente;
- hipolipidic;
- hipoproteic;
- hipoglucidic;
- hiposodat.

In primele 24-48 ore, regimul alimentar va fi hidric, alcatuit din apa, sucuri de fructe, ceaiuri, in cantitate de 1000-1500 ml. pe 24 de ore. Cantitatea de lichide va fi adaptata in functie de pierderi. Lichidele se vor administra cu lingurita. Pacientul nu se va alimenta singur pentru a evita eforturile suplimentare care pot influenta negativ boala.
In urmatoarele 7-8 zile, se va administra un regim hipocaloric, hipolipidic, hiposodat. Alimentele vor fi lichide sau semisolide si se vor administra cu lingurita. Se vor asigura 4-5 mese pe zi, cu 800-1000 kcal., obtinute din 120-150 g glucide, 50-60 g proteine, 20-30 g lipide. Regimul va contine lapte, biscuiti, cereale fierte, legume fierte sau coapte (sub forma de supe-creme, budinci, piureuri preparate cu lapte, soteuri), ceaiuri, fructe sub orice forma, crude sau preparate (sucuri, compoturi, chisel, budinci, gelatine). Carnea va fi introdusa treptat, fiarta sau fripta. Se pot consuma salate de cruditati rase fin, asezonate cu zeama de lamaie si ulei.
Din saptamana a treia, in cazul evolutiei favorabile, se poate trece la un regim alimentar care va dura practic toata viata. Acesta va fi normocaloric (adaptat cu varsta, sexul si gradul de activitate fizica pe care pacientul o va mai putea presta), sau hipocaloric, daca exista suprapondere. Glucidele vor reprezenta 50-55%, proteinele 15-20% iar lipidele 30% di ratia calorica. Se va tine cont de coexistenta altor afectiuni ( boli renale, diabet).

Glucidele se vor da preferential din produse cerealiere (paine intermediara sau integrala, cereale integrale, orez, paste fainoase, cartofi). Aluaturile dospite , prajiturile, torturile cu creme vor fi evitate. Vor fi evitate modurile de preparare care presupun o cantitate mare de grasime (ex. cartofii prajiti). Legumele vor fi consumate din abundenta, preferabil crude, sub forma de salate, avand avantajul fibrelor alimentare ( vezi dieta in ateroscleroza). Vor fi evitate legumele bogate in celuloza (varza, gulia) sau cele care produc meteorism accentuat (fasole uscata, mazare, bob). Fructele vor fi consumate la discretie, proaspete sau preparate, sub forma de compoturi, budinci, sucuri. Nucile, alunele, arahidele vor fi evitate.
Proteinele vor fi 40-50% de origine animala si restul de origine vegetala. Se recomanda consumul de carne de pasare, vita, peste. Vor fi evitate mezelurile, viscerele. Ca mijloace de preparare se prefera fierberea, coacerea, inabusirea. La preparare se va indeparta grasimea vizibila. Ouale se vor consuma maxim 2-3/saptamana, preferabil fierte sau ochi romanesc. Dintre lactate, recomandam laptele degresat, laptele batut, iaurtul dietetic, branza de vaci, telemeaua desarata. Se interzic frisca si smantana.
Lipidele vor fi consumate in cantitate de maxim 70-80 g in 24 de ore, preferabil lipide de origine vegetala. La calculul cantitatii de lipide se va tine cont si de grasimea din carne, lapte, branza, oua, asfel incat grasimea consumata ca atare nu va depasi 40-50 g pe zi. Uleiurile vegetale, care au si proprietati antiaterogene, se vor consuma crude, la salate sau la sfarsitul prepararii alimentelor. Se recomanda si consumul de unt in defavoarea margarinelor, dar fara a se face abuz (max. 15-20 g/zi).
Pentru a evita monotonia unui regim hiposodat, se vor folosi plantele aromate (tarhon, patrunjel, marar, cimbru), iar pentru acrire se utilizeaza lamaia sau otetul.

Dieta in angioplastia coronariana

Este o procedura folosita pentru dezobstructia coronarelor blocate prin placi de aterom. Se utilizeaza un balonas ghidat sub anestezie locala la nivelul coronarei obstruate, intr-un laborator specializat in cateterism cardiac. Recuperarea este destul de rapida si nu necesita modificari importante in dieta. Regimul alimentar pe care pacientul il va urma in continuare trebuie sa reduca la minim riscul de restenozare al arterelor. Se recomanda deci la pacientii care au suferit o procedura de angioplastie dieta din treapta a II a din dislipidemii (reducerea aportului de lipide sub 30% din totalul kilocaloriilor, cu un aport de grasimi saturate sub 7% din kilocalorii si de colesterol sub 200 mg/zi).

Dieta in by-passul coronarian

Aceasta reprezinta o interventie chirurgicala laborioasa, prin care se foloseste o vena sau o artera de la nivelul membrelor inferioare pentru inlocuirea coronarelor afectate. Se foloseste in general la cei care au mai mult de doua artere obstruate. Artera graftata este supusa de asemenea procesului de ateroscleroza si deci restenozarii. Se va recomanda deci dieta treapta a II a din dislipidemii. Particular in aceasta situatie este dieta din primele zile postoperator. Se va prefera alimentatia orala cu lichide administrate cu lingurita (vezi dieta din primele zile ale infarctului miocardic). Daca pacientii nu-si pot asigura un aport nutritiv adecvat pe cale orala, se va suplimenta cu alimentatia parenterala. Pe masura recuperarii pacientilor, se va trece la o alimentatie mai complexa, cu toate restrictiile impuse de o boala cardiaca.

Dieta in valvulopatii

Morbiditatea si mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte importanta a patologiei cardiovasculare. Spre deosebire de cardiopatia ischemica, unde modificarea factorilor de risc influenteaza notabil curba mortalitatii, in privinta valvulopatiilor nu se inregistreaza schimbari remarcabile. Atata timp cat valvulopatiile sunt compensate, nu necesita schimbari majore in dieta. Este suficient un aport energetic corespunzator pentru mentinerea greutatii corporale ideale (sau hipocaloric daca este vorba de obezitate), aceasta constituind o treapta foarte importanta a tratamentului (cordul nu trebuie supus unor eforturi inutile).
In momentul in care valvulopatiile se decompenseaza vorbim despre insuficienta cardiaca si de dieta recomandata in cazul acestei afectiuni.

NOTA:

Acest articol este preluat din cartea "Alimentatia omului sanatos si bolnav", aparuta in Editura Academiei, 2005, sub coordonarea Conf. Univ. Dr. Maria Mota, Sefa Centrului Clinic de Diabet Nutritie Boli Metabolice Dolj, Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova

Drepturile de autor apartin in totalitate autorilor acestei carti.