Dietoterapia in afectiunile hepato-biliare si pancreatice exocrine

Autori: Dr. Luminita Vanghelie, Dr. Maria Mota

Date generale

- ficatul este cel mai complex organ, cu rol central in nutritie si metabolism;
- intervine in metabolizarea tuturor principiilor nutritive: glucide, proteine, lipide, vitamine;
- are functie de aparare si antitoxica ;
- functie de digestie si excretie.

Glucide: ficatul are rol in depozitarea glucozei sub forma de glicogen - glicogeneza - in perioada absorbtiva si de eliberare a glucozei prin glicogenoliza in perioada dintre mese; de asemenea prin neoglucogeneza se sintetizeaza glucoza, pornind de la aminoacizii glucoformatori sau de la produsii lipolizei din tesutul adipos.
Astfel o afectare hepatica severa duce frecvent la hipoglicemii, fie prin reducerea ingestiei de glucide, fie mai ales prin reducerea glicogenolizei sau a neoglucogenezei.
Alteori se produc tulburari de glicoreglare, cu aparitia intolerantei la glucide sau a diabetului zaharat, datorate fie unei afectari virale concomitente pancreatice si hepatice, fie alterarii functiei de glicogeneza, fie instalarii suntului porto-cav, cu devierea glucozei circulante si stimularea excesiva, pana la epuizare a pancreasului endocrin, fie instalarea unui diabet indus iatrogen prin corticoterapie, sau abuz de saluretice.

Proteinele - aminoacizii ajunsi la ficat, sunt substrat pentru neoglucogeneza; un proces foarte activ de neoglucogeneza este dependent de oxidarea acizilor grasi care furnizeaza energia necesara.
- prin procesul de transaminare, ficatul formeaza noi aminoacizi neesentiali, pentru sinteza proteinelor si a compusilor organici azotati: baze purinice si pirimidinice, creatina, porfirinele, glutationul;
- prin dezaminarea oxidativa ficatul produce alfacetoacizii si amoniacul, care intra in ciclul ureogenetic;
- se sintetizeaza proteine structurale, enzimatice si circulante.

Lipidele - ficatul sintetizeaza trigliceride, fosfolipide, colesterol din acizii grasi sintetizati in situ, proveniti din alimentatie sau eliberati prin lipoliza din tesutul adipos
- sintetizeaza apoproteine, cu rol in transportul lipidelor;
- prin oxidarea acizilor grasi, pentru producerea de energie, se elibereaza corpii cetonici.

Vitaminele. - la nivelul ficatului
carotenul este convertit in vitamina A;
sunt depozitate: vitaminele A, D, E, K si pentru o scurta perioada de timp unele vitamine hidrosolubile;
sunt sintetizate proteinele ce leaga vitaminele circulante A si D.

Functia de aparare si antitoxica
Ficatul intervine - in detoxifierea unor substante exo sau endogene
- medicamente, hormoni, toxice, alcool;
- in indepartarea amoniacului prin sinteza de uree.
ˇ Functia de digestie si excretie
La nivelul ficatului se sintetizeaza bila, cu rol in digestia si absorbtia lipidelor si a vitaminelor liposolubile.
Prin bila se excreta colesterolul si substantele liposolubile, bilirubina, produs de descompunere a hemului de hematii

Regimul alimentar in hepatita virala acuta

Date generale

- Desi poate avea etiologie diferita(virus A,B,C,D,E), tabloul clinic si biochimic este asemanator;
- Din punct de vedere fiziopatologic, se produce o afectare virala nu numai a ficatului dar si a pancreasului si duodenului, ce induc: intoleranta la glucide pe de o parte, iar pe de alta parte duodenita va favoriza absorbtia factorilor toxici si a compusilor de degradare incompleta a alimentelor, cu agravarea functiei hepatice;
- Sindromul icteric poate fi determinat de un spasm sau o disfunctie a sfincterului Oddi secundar duodenitei, iar ulterior datorat fie afectarii organice a ficatului, fie afectarii functionale a ficatului, prin inhibitia secretiei biliare.

Terapia nutritionala in hepatita virala acuta
- Va avea in vedere toate mecanismele patogenice;
- Va fi adaptat fiecarei etape evolutive, in functie de, simptomatologia clinica si toleranta bolnavului, de starea de nutritie a acestuia;
- Se urmareste permanent ca regimul alimentar sa devina normocaloric, normoprotidic, normolipidic, normoglucidic, intervenindu-se mai ales la sursa acestor principii nutritive si la gastrotehnie.

In perioada preicterica, in care predomina tulburarile dispeptice (anorexie, greata, astenie, varsaturi, disconfort abdominal), toleranta digestiva este mult diminuata, regimul va fi hidro-zaharat.
- Se va indica un regim de crutare digestiva: ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe si de legume, servite la temperatura camerei, gelatine, miere de albine, jeleuri, apoi supe de legume limpezi, supe creme de fainoase, lapte simplu degresat sau indoit cu ceai, sau in preparate, pireuri de legume(cartofi, morcovi), preparate cu iaurt sau lapte;
- Aceste alimente vor fi impartite in 5-6 mese, pentru a permite administrarea lor in cantitati reduse.
In perioada de stare, odata cu aparitia icterului, toleranta digestiva creste, cu exceptia tolerantei la grasimi, datorita afectarii secretiei biliare.
- Se vor permite grasimi la limita tolerantei, proaspete, reprezentate de smantana si frisca. Se interzic grasimile supuse tratamentului termic;
- Se permit: lapte si iaurt proaspete, cas, branza de vaci slaba, proaspata, orezul, grisul, fideaua, painea alba, veche de o zi, sucurile de fructe si legume, fructele coapte si in compoturi, legume cu celuloza fina fierte sau ca pireuri. Nu se permite carnea, pestele, branzeturile fermentate.
In perioada de declin, odata cu disparitia icterului, se va extinde progresiv alimentatia.
- Se va introduce carnea proaspata, frageda, fiarta, rasolul de pui, pestele alb, carnea de vita slaba.
Convalescenta- daca evolutia hepatitei acute este spre vindecare, se va trece la un regim alimentar de crutare hepatica, care va dura aproximativ un an. Dieta de crutare hepatica se va respecta, in functie si de toleranta individuala si de prezenta unor eventuale tulburari dispeptice restante.

a. Alimente permise:
- carnea proaspata si slaba de pui, curcan, vitel, vita,
pestele alb, pregatite ca: preparate ca rasol, fripta,
inabusita, tocatura dietetica(fara ceapa, condimente,
neprajita) fripta;
- laptele dulce, batut, iaurtul proaspat, branza de vaci proaspata, casul, urda; doua oua proaspete pe saptamana;
- smantana, frisca, uleiul crud, untul proaspat;
- painea alba, veche de o zi;
- fainoasele (gris, orez, fidea, taietei, macaroane), preparate cu lapte sau budinci cu branza sau carne si ou;
- legumele sub forma de sucuri sau cele cu celuloza fina ca pireuri, soteuri, sufleuri, salate coapte sau crude;
- fructele ca atare sau coapte, fara samburi si coaja, ca sucuri proaspete, pireuri, compoturi, jeleuri, gemuri;
- deserturi ca: fainoase cu lapte, creme cu lapte si ou, bezele, mereng, biscuiti de albus, gelatina cu lapte sau suc de fructe s.a.;
- condimente aromate (patrunjel, leustean, marar, cimbru, tarhon, suc de lamaie);
- sosurile se vor pregati numai dietetic, cu faina diluata separat in apa rece si grasime adaugata la sfarsitul prelucrarii termice;
- supe crčme de legume, supe slabe de carne, supe limpezi de legume, borsuri;
- bauturi nealcoolice: apa minerala, sifonul, sucurile de fructe si legume.
a. De evitat:
- dulciurile concentrate datorita riscului crescut de a face diabet a acestor bolnavi.

b. Alimente interzise:

- Prajelile;
- Mezelurile;
- conservele de orice fel;
- prajelile,untura, seul, slanina, jumarile, orice grasime in exces;
- carnea grasa (porc, rata, gasca, oaie),fezandata, afumata;
- toate tipurile de carne cu tesut conjunctiv;
- pestele gras;
- branzeturile fermentate, grase, condimentate, branza topita, cascavalul;
- ouale in exces sau fierte tari si prajite;
- supele grase de carne, borsuri drese cu smantana, ciorbe grase, ciorbe de leguminoase;
- painea neagra, intermediara, piinea proaspata;
- arpacasul, graul ca atare;
- leguminoasele uscate;
- deserturile preparate cu cacao, ciocolata, multa grasime, aluaturi dospite, foarte proaspete;
- fainoasele nerafinate;
- legumele si fructele bogate in celuloza dura (ridichiile, guliile, castravetii, varza, leguminoasele uscate, fructele necoapte, cu coaje si samburi, alunele, nucile);
- produsele de patiserie;
- ciocolata, cacao;
- alcoolul, cafeaua;
- rantasurile;
- sosurile cu ceapa prajita, grasime prajita;
- maionezele, condimentele iuti (piperul, hreanul, mustarul, boiaua, ardeiul iute, ceapa, usturoiul, chili);
- icrele;
- vanatul;
- molustele.
Daca evolutia afectiunii hepatice este favorabila, dupa un an se trece la alimentatia normala, rationala a omului sanatos.
Mesele vor fi in continuare reduse ca volum si repetate, cu alimente proaspete, pregatite dietetic; consumul de alcool va fi interzis timp de 1 an.
Se va respecta un regim de viata echilibrat, cu evitarea efortului fizic si psihic intens.

Regimul alimentar in hepatitele cronice

Date generale

- pentru ca un pacient sa fie considerat cu hepatita cronica, trebuie sa prezinte hepatita de cel putin 6 luni sau evidenta clinica si biologica a afectarii hepatice confirmata prin biopsia hepatica, ce arata continuarea unui proces inflamator hepatic (DAVIS, 1996)
- etiologia este multipla: virala, toxica, metabolica sau autoimuna. Hepatita autoimuna este diagnosticata dupa ce alte cauze; virala, agenti hepatotoxici, boli metabolice au fost excluse.Din puvt de vedere clinico evolutiv se descriu trei forme:
1.Hepatita persistenta, caracterizata prin manifestari clinice discrete: jena in hipocondrul drept, diminuare a apetitului, astenie fizica; probele biologice sunt usor modificate.
2.Hepatita cronica agresiva - activa sau evolutiva, caracterizata prin tulburari dispeptice, balonari postprandiale, durere in hipocondrul drept, diminuarea apetitului, astenie fizica la eforturi mici, scadere in greutate.
3.Hepatita cronica necrotica-subacuta - forma cea mai severa de hepatita cronica, se caracterizeaza prin alterarea testelor biologice si a starii generale.
Regimul alimentar va fi normocaloric sau hipercaloric la pacientii denutriti, normoproteic, normolipidic, normoglucidic, cu asigurarea unui aport optim de proteine si lipide animale. Vitaminele si sarurile minerale vor fi asigurate in cadrul unei gastrotehnii corecte. Proteinele see vor asigura in cantitate normala, din cele cu valoare biologica mare, cu continut complet in aminoacizi esentiali, necesare pentru regenerarea tesutului hepatic; lipidele vor fi asigurate in cantitate normala sau usor scazuta, cu respectarea proportiei intre cele bogate in acizi grasi saturati si cel bogate in acizi grasi nesaturati. Consumul exagerat al grasimilor bogate in acizi grasi polinesaturati poate duce la aparitia de hepatoame. Glucidele se vor asigura din legume, fructe, cereal,e cu evitarea dulciurilor concentrate.
Numarul meselor va fi 4-5 pe zi, pentru a preveni ingestia unui volum crescut de alimente.
In hepatita cronica persistenta, regimul alimentar se suprapune regimului de crutare hepatica, din perioada de convalencenta a hepatitelor virale acute.
In hepatita cronica activa regimul alimentar va fi normocaloric sau hipercaloric la denutriti, normoproteic, alcatuit in special din proteine cu valoare biologica crescuta, cu un aport de lipide la limita inferioara a normalului, din care cel putin jumatate vor fi de origine animala, normoglucidic, cu evitarea dulciurilor concentrate, bogat in vitamine si minerale.
Se vor servi 4-5 mese pe zi la ore regulate, ultima masa cu 2-3 ore inainte de culcare, pentru asigurarea unei bune digestii si a unui somn odihnitor. Nu se vor consuma lichide in timpul mesei, pentru a evita diluarea sucurilor digestive. O atentie deosebita se va acorda tehnicii de preparare a alimentelor. Alimentele permise si cele interzise au fost prezentate in cadrul regimului de crutare hepatica din convalensceta hepatitelor acute.

Regimul alimentar in cirozele hepatice

Date generale

- Ciroza hepatica este o afectiune hepatica difuza, caracterizata prin fibroza si dezorganizarea arhitecturii hepatice.
- Etiologia este multipla: virusuri hepatitice, B si C in special, alcoolismul cronic, bolile metabolice si autoimune,hemocromatoza, boala Wilson,deficenta de alfa 1 antitripsina, agenti toxici hepatici, inclusiv medicamente (izoniazida, methotrexat).
- Perturbari ce pot apare:
ˇ Perturbarea sintezei proteice, cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie, scaderea fibrinogenului, protrombinei. Concomitent scade aportul proteic, datorita inapetentei, cresc pierderile proteice prin cresterea catabolismului, singerari, cresterea excretiei urinare de aminoacizi.
ˇ Aminoacizii, ajunsi la ficat pe cale portala, nu mai sunt retinuti si ajung in circulatia sistemica.
ˇ Creste amoniemia, datorita scaderii enzimelor implicate in ciclul ureogenetic, dezaminarii aminoacizilor din intestin sub actiunea florei intestinale, prin scaderea fluxului sanguin renal-sindromul hepatorenal,(se produce retentia ureei, care difuzeaza in intestin si sub actiunea ureazelor bacteriene este transformata in amoniac ),din glutamina, prin sub actiunea glutaminazei renale, la pacientii cu hipertensiune portala, prin suntul porto-cav sau porto-sistemic sau porto-cav realizat chirurgical, cand amoniacul circulant ocoleste ficatul si nu mai este detoxifiat.
ˇ 10-37% dintre pacientii cu ciroza hepatica prezinta diabet zaharat, iar 60-70% au toleranta scazuta la glucoza, in special datorita insulinorezistentei.

Hipoglicemia a jeune este frecventa, datorita scaderii rezervelor hepatice de glicogen, a scaderii gluconeogenezei.
- Regiuml alimentar in cirozele hepatice face parte integranta din tratament, in cadrul caruia detine un rol important[1,2,7,8,10,24].
- Aportul caloric va fi normal, sau crescut la pacientii cu denutritie.
- Proteinele vor fi date la limita superioara a normalului, sau regimul alimentar va fi usor hiperprotidic, datorita deficitului proteic de diverse grade, pe care il prezinta pacientii cirotici. Se vor indica proteinele cu valoare biologica ridicata, din lactate, branzeturi, carne. In iminenta aparitiei insuficientei hepato-celulare se va reduce aportul de proteine, ce predispune la cresterea derivatilor amoniacali si a altor compusi toxici in organism, dar ele vor fi reintroduse dupa ameliorarea tabloului clinico-biologic.
- Lipidele vor fi recomandate la limita inferioara a normalului, sau dieta va fi hipolipidica in perioadele icterice, cand scade toleranta digestiva la acestea. Peste 50% din proteine si lipide vor fi de origine animala.
- Glucidele vor completa aportul caloric, ele fiind indicate la limita superioara a normalului, uneori dieta fiind hiperglucidica. Va fi evitat consumul excesiv de dulciuri concentrate, datorita asocierii frecvente a diabetului zaharat la bolnavii cirotici.
- Vitaminele sunt in general asigurate prin dieta, dar pot fi suplimentate in caz de nevoie.
- Aportul de sodiu va fi moderat restrans in cirozele compensate, atingand 2 grame/zi, dar va fi scazut sub 500mg/zi cand ciroza se decompenseaza.
Regimul alimentar in ciroza compensata, fara ascita si fara icter
ˇ Numarul meselor va fi de 4-6 pe zi pentru a permite prize alimentare mici; ultima masa va fi servita seara, cu 2-3 ore inainte de culcare.
Ambianta de servire a mesei va fi placuta pentru a nu inhiba apetitul si asa redus al acestor bolnavi.
Alimentele vor fi bine mestecate, se vor servi caldute, nu se vor consuma lichide in timpul mesei
Alcoolul este proscris. Orice consum de alcool poate declansa alterari hepatice profunde, uneori cu consecinte grave.
Aportul de sodiu va fi de 2g/zi in medie.
Regimul alimentar este acelasi cu cel de crutare hepatica din hepatitele acute si cronice.

Regimul alimentar in ciroza hepatica decomensata cu ascita si edeme

Regimul alimentar in acest caz va fi asemanator cu al cirozei compensate, urmarindu-se insa reducerea marcata a ingestiei de sodiu, sub 500 mg/zi[1,3,8,24].
Prepararea alimentelor se va face fara sare, in plus fiind excluse din alimentatie preparatele cu continut excesiv in sodiu: painea se va recomanda nesarata, laptele si produsele lactate vor fi desodate, va fi limitat consumul unor legume cu continut crescut in sare (telina, varza, sfecla, spanacul, ridichiile), carnea si ouale vor fi limitate functie de continutul lor in sare; se vor contraindica apele minerale cloruro-sodice, cele bicarbonatate. Dupa compensarea cirozei se va reveni la regimul alimentar anterior.
Cand apare insuficienta hepato-celulara bolnavul va fi internat in spital, necesitand adaptarea dietei si a terapiei de la o etapa la alta, functie de evolutie.Cand apare encefalopatia hepatica se scad proteinele la 20-40 g/zi, iar lipidele sub 60 g/zi.

Regimul alimentar in bolile cailor biliare

Dieta in colecistita acuta

ˇ Dieta va fi hipocalorica, in principal glucidica, cu suprimarea temporara a proteinelor si lipidelor, care au efect colecistochinetic.
ˇ 24-48 ore regim hidrozaharat: limonada, ceaiuri indulcite, sucuri de fructe diluate, supe limpezi de legume. Vor fi asigurati 2-3 litri de lichid administrati la 2-3 ore, functie de pierderi.
ˇ Dupa 48 de ore se adauga mucilagii din fainoase, pireuri de legume preparate cu lapte degresat sau iaurt, fainoase cu lapte degresat, apoi, branzeturi proaspete, lapte, iaurt, peste alb slab, carne slaba rasol, sufleuri de legume, paine alba prajita, asigurandu-se in continuare un regim de crutare colecistica, care este identic cu cel de crutare hepatica.

Dieta in colecistita cronica - se suprapune dietei de crutare hepatica, prezentata la hepatita acuta virala.

Dieta in litiaza biliara

Intrucat litiaza biliara este frecvent asociata cu colecistita cronica, se va recomanda acestor bolnavi dieta din colecistita cronica. In perioadele marcate de colici biliare repetate dieta va fi lichida si semilichida, asemeni celei din colecistita acuta. Majoritatea calculilor veziculari fiind din colesterol, insotiti in general de hipercolesterolemie, se recomanda reducerea alimentelor bogate in colesterol (creier, ficat, rinichi, carnuri grase, oua, unt, branzeturi grase, slanina, etc).
Dieta in dischinezia biliara hipertona se suprapune dietei din colecistita cronica, adeseori fiind necesar un tratament sedativ, datorita accentuarii simptomatologiei la bolnavii stresati, anxiosi.
Dieta in dischinezia biliara hipotona
Se recomanda un regim de crutare biliara, asociat cu alimente cu efect colagog, administrate dimineata pe stomacul gol: smantana, unt, margarina, ulei de masline, galbenus de ou.

NOTA:

Acest articol este preluat din cartea "Alimentatia omului sanatos si bolnav", aparuta in Editura Academiei, 2005 sub coordonarea Conf. Univ. Dr. Maria Mota, Sefa Centrului Clinic de Diabet Nutritie Boli Metabolice Dolj,
Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova

Drepturile de autor apartin in totalitate autorilor acestei carti.