Dietoterapia in afectiunile pancreatice

Pancreasul, organ glandular, situat in abdomenul superior, in spatele stomacului, exercita o dubla functie: endocrina si exocrina.
Pancreasul endocrin secreta insulina, glucagon, somatostatin, implicati in homeostaza glucozei
Pancreasul exocrin secreta enzime implicate in procesul de digestie si absorbtie:
ˇ lipaza pancreatica necesara metabolizarii grasimilor;
ˇ amilaza pancreatica pentru metabolizarea glucidelor. De notat, ca in cazul unei insuficiente secretorii pancreatice, digestia hidratilor de carbon nu este major afectata, deoarece amilaza este produsa si de glandele salivare ca si de duoden;
ˇ tripsina si chimotripsina implicate in metabolizarea proteinelor;
ˇ bicarbonatul de sodiu care mentine pH-ul alcalin la nivelul duodenului, necesar activitatii enzimatice.
Secretia exocrina pancreatica este controlata de un mecanism dublu: neural, cu interventie rapida si hormonal, cu interventie tardiva, mediat de secretina si colecistokinina.

Cauzele ce duc la tulburari pancreatice sunt:
ˇ alcoolismul cronic - implicat in special in pancreatita cronica;
ˇ litiaza biliara, litiaza canalului Wirsung - cauza principala a pancreatitei acute;
ˇ traumatisme;
ˇ infectii virale;
ˇ hipertrigliceridemia;
ˇ hipercalcemia;
ˇ tumorale;
ˇ congenitale.

Pancreatita acuta

Pancreatitele acute sunt afectiuni edematoase sau necrotice ale pancreasului; cu prognostic variabil in functie de forma anatomo-clinica si care necesita masuri de terapie intensiva medico-chirurgicala.
Cele mai frecvente cauze le prezinta litiaza cailor biliare si alcoolismul cronic, grefate pe o predispozitie genetica
Obstruarea cailor de eliminare a enzimelor inactivate, duce la activarea acestora prin depasirea activitatii inhibitorilor enzimatici, cu invadarea glandei si autodigestie. Tripsina realizeaza proteoliza substantei fundamentale a tesutului conjunctiv, cu actiune necrotica, cu eliminarea de histidina care trnsformata in histamina este responsabila de tulburarile vasculare. Invadarea plexului solar explica durerile intense din pancreatita.
De asemeni, prin actiunea lipazei asupra centrilor nervosi rezulta leziuni hemoragice in focar si zone de demineralizare, care stau la baza encefalopatiei de origine pancreatica; bolnavul prezinta: halucinatii vizuale, delir, stare confuzionala.
Simptomatologie: dureri abdominale de intensitate mare, accentuate de ingestia de alimente, care stimuleaza secretiile pancreatice, greata, voma, distensie abdominala, steatoree, hipotensemie arteriala, oligurie, dispnee.

Criterii de apreciere a severitatii pancreatitelor acute

Criteriile Ranson:
ˇ la internare
- varsta peste 55 ani
- leucocitoza >16 000/mm3
- glicemie > 200 mg%
- HDL seric > 350 UI/l
- ASAT > 250 UI/l
ˇ la 48 ore
- scaderea Ht> 10% fata de internare
- cresterea ureei sanguine > 50 mg%
- PO2 sub 60 mmHg
- deficit de carbonati sanguini > 4 mEq/l
- lichide sechestrate >6000 ml
- calcemie < 8 mg%
Criteriile IMRIE
- varsta peste 55 ani
- leucocitoza > 15 000/ mm3
- glicemie > 200 mg%
- HDL > 1,5 ´ valoarea normala
- Calcemie < 8 mg%
- PO2 < 60 mmHg
- Uree sanguina > 50 mg%
- Albuminemie < 3,2 g/l

Terapia nutritionala in pancreatitele acute

- trebuie sa asigure evitarea oricarei stimulari a secretiilor pancreatice;
- se impune suprimarea alimentatiei per orale, pentru a pune pancreasul in repaus;
- terapia nutritionala trebuie sa asigure un aport proteic corespunzator;
- initial se va sigura alimentarea pe cale parenterala, asigurandu-se aport de lichide, electroliti, plasma, substante coloidale;
- in cazurile severe, prelungite de pancreatita acuta, se va asigura:
- emulsii lipidice, daca nivelul trigliceridelor serice este sub 300 mg%; peste aceste valori, emulsiile lipidice sunt contrindicate;
- aport de glucide;
- aport proteic pentru echilibrare azotata;
- in cazurile mai putin severe, dupa 3-4 zile se permite o dieta lichidiana, sub forma de ceaiuri, supe mucilagioase si apoi largirea treptata a dietei, cu impartirea in 6 mese mici/zi, bogate in glucide, lipsite de lipide si cu continut mai redus de proteine. Alimentele vor fi introduse treptat, respectand tolerabilitatea pacientului;
- dupa 7-10 zile se creste cantitatea de proteine si se pot adauga lipidele in cantitati mici, sub forma de unt: 25-30 g pe zi;
- dupa 2-3 saptamani alimentatia va fi completa, cu interzicerea consumului de alcool;
- se va asigura suplimentarea cu enzime pancreatice;
- se vor administra antiacide, antagonisti ai receptorilor H2, inhibitorii pompei protonice pentru scaderea secretiei clorhidrice cu reducerea stimulari pancreatice.

Pancreatita cronica

Sunt afectiuni caracterizate prin leziuni de fibroza interstitiala, distrugerea ireversibila a pancreasului exocrin si anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativa a pancreasului endocrin, care poate fi lezat tardiv in evolutie
Cauzele ce duc la tulburari pancreatice sunt:
ˇ alcoolismul cronic - implicat in special in pancreatita cronica;
ˇ litiaza biliara, litiaza cancerului Wirsung - cauza principala a
pancreatitei acute;
ˇ traumatism;
ˇinfecti virale;
ˇ hipertrigliceridemia;
ˇ hipercalcemia;
ˇ tumorale;
ˇ congenitale.
Pancreatita cronica se insoteste, in general de o scadere ponderala marcata, datorata scaderii secretiei exocrine a pancreasului, cu scaderea digestiei si absorbtiei proteinelor, dar in mod special a grasimilor. Digestia si asimilarea glucidelor este mai putin afectata, intrucat amilaza, enzima necesara digestiei lor, se produce si in glandele salivare si in duoden. Cand prin scaun se elimina peste 15g de grasimi apare steatorea, ce conduce la slabire intensa.

Regimul alimentar in pancreatitele cronice:

- Hipercaloric (2500-6000 calorii, in raport cu starea de slabire);
- Hiperproteic (100-250 g zilnic, din care cel putin 65% vor fi de origine animala), care nu produc fermentatii, stimuleaza apetitul, ajuta la regenerarea tisulara;
- Normo/hiperglucidic, glucidele vor fi crescute spre 400g pe zi. Cand coexista diabetul zaharat se restrang hidratii de carbon, dar totdeauna se vor asigura peste 250 g pe zi, asociindu-se tratamentul cu insulina;
- Hipolipidic sau la limita inferioara a normalului. Administrarea orala concomitenta a unor enzime pancreatice (nutrizim, triferment, creon, festal etc.) amelioreaza digestia lipidelor, permitand cresterea acestora spre 60-140 g pe zi.
ˇ Se recomanda 4-5 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport caloric mai ridicat.
ˇ Dintre grasimi sunt foarte bine tolerate: untul proaspat de vaca (30 g/zi), branzeturile ce contin sub 50% grasimi, uleiul de floarea soarelui, porumb, soia (30 ml/zi in medie).
ˇ Carnea se prepara fripta, avand avantajul ca absoarbe la un volum mai mic o cantitate de proteine egala cu cea dintr-un volum mai mare de carne fiarta.
ˇ Interzicerea completa a consumului de alcool, ce actioneaza prin 4 mecanisme:
- Efect toxic direct asupra celulelor pancreatice cu precipitarea materialului proteic in canalele secretorii;

- Denutritie proteica;
- Stimularea secretiei clorhidropeptice si consecutiv a secretinei, cu stimularea secretiei pancreatice;
- Duodenita, edem si spasm papilar, cu obstructia canalului Wirsung.
ˇ Se vor evita alimentele bogate in celuloza greu digerabila.
ˇ Se vor prefera alimentele ce aduc intr-un volum mic o cantitate calorica mare.
ˇ Se va evita consumul de lichide in timpul mesei, care dilueaza enzimele digestive.
ˇ Regimul va fi normosodat;
ˇ Se permit condimente neiritante ale tubului digestiv.

NOTA:

Acest articol este preluat din cartea "Alimentatia omului sanatos si bolnav", aparuta in Editura Academiei, 2005 sub coordonarea Conf. Univ. Dr. Maria Mota, Sefa Centrului Clinic de Diabet Nutritie Boli Metabolice Dolj,
Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova

Drepturile de autor apartin in totalitate autorilor acestei carti.